Leishmaniose

Leishmaniose cutâmea na mão de adulto.

          A leishmaniose ou leishmaníase. São formas da doença o calazar e a úlcera de Bauru. É provocada pelos protozoários do gênero Leishmania, transmitida ao homem pela picada de mosquitos flebotomíneos (Ordem Diptera; Família Psychodidae; Sub-Família Phlebotominae), também chamados de mosquito palha ou birigui. No Brasil existem atualmente 6 espécies de Leishmania responsáveis pela doença humana, e mais de 200 espécies de flebotomíneos implicados em sua transmissão. Trata-se de uma doença que acompanha o homem desde tempos remotos e que tem apresentado, nos últimos 20 anos, um aumento do número de casos e ampliação de sua ocorrência geográfica, sendo encontrada atualmente em todos os Estados brasileiros, sob diferentes perfis epidemiológicos. Estima-se que, entre 1985 e 2003, ocorreram 523.975 casos autóctones, a sua maior parte nas regiões Nordeste e Norte do Brasil. Em Portugal existe principalmente a leishmaniose visceral e alguns casos (muito raros) de leishmaniose cutânea. Esta raridade é relativa, visto na realidade o que ocorre é uma subnotificação dos casos de leishmaniose cutânea. Uma razão para esta subnotificação é o fato de a maioria dos casos de leishmaniose cutânea humana serem autolimitados, embora possam demorar até vários meses a resolverem-se. As leishmania são transmitidas pelos insetos fêmeas dos gêneros Phlebotomus (Velho Mundo) ou Lutzomyia (Novo Mundo). A leishmaniose também pode afetar o cão ou a raposa, que são considerados os reservatórios da doença, referida pelo médico sanitarista Thomaz Corrêa Aragão, em 1954.

Leishmania

- Protozoário: Leishmania braziliensis

- Reino: Protista

- Sub-Reino: Protozoa

- Filo: Sarcomastigophora

- Sub-Filo: Mastigophora

- Classe: Zoomastigophorea

- Ordem: Kinetoplastida

- Família: Tripanosomatidae

- Gênero: Leishmania

          As leishmania são protozoários parasitas de células fagocitárias de mamíferos, especialmente de macrófagos. São capazes de resistir à destruição após a fagocitose. As formas promastigotas (infecciosas) são alongadas e possuem um flagelo locomotor anterior, que utilizam nas fases extracelulares do seu ciclo de vida. O amastigota (intra-celular) não tem flagelo.

          Há cerca de 30 espécies patogênicas para o ser humano (CDC). As mais importantes são:

----->As espécies L. donovani, L. infantum infantum, e L. infantum chagasi que podem produzir a leishmaniose visceral, mas, em casos leves, apenas manifestações cutâneas.

----->As espécies L. major, L. tropica, L. aethiopica, L. mexicana, L. braziliensis e L. peruviana que produzem a leishmaniose cutânea ou a mais grave, mucocutânea.

Ciclo de vida

          O ciclo de vida das espécies é ligeiramente diferente mas há pontos comuns. São libertados no sangue junto com a saliva de flebotomíneos ou flebótomos (em inglês são denominados sand flies) no momento da picada. As leishmanias na forma de promastigotas ligam-se por receptores específicos aos macrófagos, pelos quais são fagocitadas. Elas são imunes aos ácidos e enzimas dos lisossomas com que os macrófagos tentam digeri-las, e transformam-se nas formas amastigotas após algumas horas (cerca de 12h). Então começam a multiplicar-se por divisão binária, saindo para o sangue ou linfa por exocitose e por fim conduzem à destruição da célula, invadindo mais macrófagos. Os amastigotas ingeridos pelos insectos transmissores demoram oito dias ou mais a transformarem-se em promastigotas e multiplicarem-se no seu intestino, migrando depois para as probóscides.

Leishmaniose visceral

          Leishmaniose visceral (LV), também conhecida como kala-azar e febre negra, é a forma mais severa de leishmaniose. É o segundo maior assassino parasitário no mundo, depois da malária, responsável de uma estimativa de 60 000 que morrem da doença cada ano entre milhões de infecções mundiais. O parasita migra para os órgãos viscerais como fígado, baço e medula óssea e, se deixado sem tratamento, quase sempre resultará na morte do anfitrião mamífero. Sinais e sintomas incluem febre, perda de peso, anemia e inchaço significativo do fígado e baço. De preocupação particular, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), é o problema emergente da co-infecção HIV/LV.

          Em hospedeiros humanos, a resposta da infecção por L. donovani varia bastante, não só pela força mas também pelo tipo da reação imune do paciente. Pacientes que produzem números grandes de células-T do tipo TH1, que ativa a resposta celular mas não encorajam a formação de anticorpos, frequentemente recuperam-se da infecção e depois são imunes a uma re-infecção. Pacientes cujos sistemas produzem mais células do tipo TH2, que promovem apenas a formação de anticorpos, são mais afetados.

          Na leishmaniose visceral humana, os sintomas mais típicos são febre e o aumento do baço, ou esplenomegalia, sendo observado também por vezes aumento do fígado ou hepatomegalia. O escurecimento da pele, que deu à doença seu nome comum na Índia, não aparece na maioria dos casos de doença, e os outros sintomas são muito fáceis de confundir com os da malária. O erro no diagnóstico é perigoso, pois, sem tratamento, a taxa de mortalidade para kala-azar está perto de 100%.

          Humanos e outros animais infectados são considerados reservatórios da doença, uma vez que o mosquito, ao sugar o sangue destes, pode transmiti-lo a outros indivíduos ao picá-los. Em região rural e de mata, os roedores e raposas são os principais; no ambiente urbano, os cães. Nem todos os cães, quando infectados, apresentam os sinais da doença (emagrecimento, perda de pelos e lesões na pele).

Mecanismos de transmissão

          Os flebotomíneos são cruciais na transmissão da leishmaniose visceral, que ocorre quando os insetos se alimentam sobre homens ou animais infectados. A seguir, o crescimento dos flagelados no tubo digestivo do vetor torna-se suficiente para assegurar sua inoculação em hospedeiros susceptíveis.

         Se, pouco depois de infectar-se, o flebotomíneo volta a alimentar-se com sangue, o crescimento dos flagelados pode ser inibido. Mas se a segunda refeição for feita com sucos de plantas (ou, nas condições de laboratório, com passas ou soluções açucaradas), as formas promastigotas multiplicar-se-ão abundantemente no tubo digestivo do inseto. Quando ele ingere novamente sangue, poderá regurgitar com o sangue aspirado grumos de leishmanias (promastigotas infectantes) que cresciam no esôfago e no proventrículo.

         Em vista do tempo requerido para o crescimento abundante dos flagelados e da vida curta dos insetos adultos (cerca de duas semanas ou pouco mais), é necessário que o flebotomíneo se infecte muito cedo, talvez por ocasião de suas primeiras refeições sanguíneas, para que possa efetuar a transmissão do calazar.

         A proporção de insetos encontrados com infecção natural é sempre muito baixa. Assim, a transmissão fica na dependência de existir, nos focos americanos, uma densidade grande de Lutzomyia longipalpis, fato que se constata nas áreas de leishmaniose visceral, mesmo no interior das casas, sempre que haja um surto epidêmico.

          Outro mecanismo de transmissão possível, entre os animais, é a transmissão direta, sem flebotomíneos. Em certas áreas endêmicas, observou-se a pequena densidade de insetos vetores, raros casos humanos e grande incidência do calazar canino. Como os flebotomíneos aí mostravam poucas tendências em picar os cães, supôs-se que a propagação pudesse ter lugar por contato sexual, tanto mais que em diversas pesquisas pôde-se comprovar o parasitismo da glande e da uretra dos cães por leishmanias.

          Algum tempo depois do tratamento, uma forma secundária da doença pode começar, chamada leishmaniose dérmica pós-kala-azar ou LDPK. Esta condição se manifesta primeiro como lesões de pele na face que gradualmente aumentam em tamanho e espalham-se pelo corpo. Eventualmente as lesões podem ser desfigurantes, deixando cicatrizes semelhantes a lepra e causando cegueira ocasionalmente se atingirem os olhos. Esta doença não é a leishmaniose cutânea, mas uma doença causada por outro protozoário do gênero Leishmania que também afeta a pele.

Lesões na pele por Leishmaniose
Cutânea.

Leishmaniose cutânea

Leishmaniose cutânea é a forma mais comum de leishmaniose. É uma infecção de pele causada por um parasita unicelular pelo que é transmitida pelas picadas da mosca de areia. Há aproximadamente 20 espécies de Leishmania que podem causar leishmanioses cutâneas.

Leishmaniose mucocutânea

Leishmaniose mucocutânea é a mais temida forma de leishmaniose cutânea porque produz o lesões destrutivas, assim desfigurando a face. É causada freqüentemente por Leishmania (Viannia) braziliensis, mas são descritos raramente casos provocados por L. aethiopica.

O tratamento para a leishmaniose mucocutânea é a combinação de pentoxifilina e um antimônio pentavalente em dosagens altas durante 30 dias: isto alcança taxas de cura de 90%. Tratamento só com antimônio pentavalente não cura 42% dos pacientes, até mesmo naqueles que alcançam uma cura aparente, 19% recairá.

Epidemiologia

          Os parasitas são transmitidos pela picada dos mosquitos Phlebotomus no velho mundo e Lutzomyia no novo. Em Portugal a leishmaníase visceral por L. infantum infantum não é rara, sendo transmitida por Phlebotomus perniciosus e Phlebotomus ariasi.

1 - Leishmaniose principalmente visceral (organismos mais agressivos):

----->A L. donovani é a mais frequente causa de leishmaniose visceral. Em algumas regiões (Índia Paquistão, Bangladesh e Sudão) encontra-se uma forma de leishmaniose dérmica pos-kalazar (PKDL). É transmitida por Phlebotomus e existe no subcontinente indiano e na África equatorial (rara em Angola e Moçambique). O reservatório são os seres humanos e os cães.

1 - A L. infantum infantum provoca uma variante menos grave da leishmaniose visceral e existe na região mediterrânica, incluindo países do Norte de África, Turquia, Israel, Grécia, Itália, sul da França, Portugal e Espanha e ainda nos Balcãs, Irão, algumas regiões da China e Ásia central. É transmitida pelo Phlebotomus e o seu reservatório são os cães, lobos e raposas. Em Portugal é mais frequente em regiões como Trás-os-Montes, Coimbra e a Beira Litoral, Algarve e na região dos estuários dos rios Sado e Tejo.

1 - A L. infantum chagasi existe na América Latina, incluindo Brasil. O inseto transmissor é o flebotomíneo Lutzomyia. Reservatórios: cães e gambás. Esta espécie é considerada uma subespécie de L. infantum.

1 - Leishmaniose principalmente cutânea (organismos de virulência baixa):

----->L. major: Norte de África, Médio Oriente e Ásia Central. Transmitida por Phlebotomus. Reservatório: roedores. Responsável por produzir ulcerações úmidas, de evolução rápida.

1 - L. aethiopica: Existe na Etiópia e no Quénia. Transmitida por Phlebotomus. Reservatório: Hyrax, espécies de pequenos mamíferos.

1 - L. tropica: Existe em países da costa Sul e Leste do Mediterrâneo e no Médio Oriente. Transmitida por Phlebotomus. O reservatório é principalmente humano (antroponose), mas o Hyrax também foi incriminado em alguns foci.

1 - L. mexicana: encontra-se no México, na Guatemala e Belize. Transmissão pelo Lutzomyia. O reservatório são os roedores e marsupiais. Gera úlceras benignas na pele.

1 - L. amazonensis: América do Sul. Transmissão pelo Lutzomyia. O reservatório são os roedores. Produz lesões cutâneas, às vezes múltiplas.

1 - Leishmaniose principalmente mucocutânea (virulência intermédia):

----->L. braziliensis: existe em todo o Brasil, Venezuela, Colômbia e Guianas. Lutzomyia. Reservatório: roedores e gambás. Caracteriza-se por formar úlceras cutâneas (raramente múltiplas), expansivas e persistentes, frequentemente acompanhadas de lesões graves da nasofaringe.

1 - L.peruviana: predomina nos países andinos, Bolívia, Peru, Equador, Colômbia e Venezuela. Reservatório: cães.

Progressão e sintomas

          Uma infecção por leishmanias pode tomar dois cursos. Na maioria dos casos o sistema imunitário reage eficazmente pela produção de uma resposta citotóxica (resposta Th1) que destrói os macrófagos portadores de leishmanias. Nestes casos a infecção é controlada e os sintomas leves ou inexistentes, curando-se o doente ou desenvolvendo apenas manifestações cutâneas. No entanto, se o sistema imunitário escolher antes uma resposta (humoral ou Th2) com produção de anticorpos, não será eficaz a destruir as leishmanias que se escondem no interior dos macrófagos, fora do alcance dos anticorpos. Nestes casos a infecção (apenas L. donovani irá se desenvolver em leishmaniose visceral), uma doença grave, ou no caso das espécies menos virulentas, para manifestações mucocutâneas mais agressivas e crónicas. Um indivíduo imunodeprimido não reage com nenhuma resposta imunitária eficaz, e estes, especialmente os doentes com SIDA/AIDS, desenvolvem progressões muito mais perigosas e rápidas com qualquer dos patogénios. Em Portugal, Espanha, Itália e França este grupo tem ultimamente formado uma percentagem grande dos doentes com formas de leishmaniose graves.

          A leishmaniose visceral, também conhecida por kala-azar ou febre dumdum, tem um período de incubação de vários meses a vários anos. As leishmanias danificam os órgãos ricos em macrófagos, como o baço, o fígado, e a medula óssea. Caracteriza-se, na minoria de indivíduos que desenvolvem sintomas, por início insidioso de febre, tremores violentos, diarreia, suores, mal estar, fadiga, hepatoesplenomegália, anemia, leucopenia e por vezes manifestações cutâneas como úlceras e zonas de pele escura (denominado kala azar, "doença preta" em hindi e persa, ou "botão do oriente"), em adultos principalmente. Se não tratada, é mortal num período curto ou após danos crónicos durante alguns anos, especialmente em doentes com SIDA/AIDS.

          A leishmaniose cutânea tem uma incubação de algumas semanas a alguns meses, após o que surgem sintomas como pápulas ulcerantes extremamente irritantes nas zonas picadas pelo mosquito, que progridem para crostas com líquido seroso. Há também escurecimento por hiperpigmentação da pele, com resolução das lesões em alguns meses com formação de cicatrizes inestéticas. A leishmaniose mucocutânea é semelhante mas com maiores e mais profundas lesões, que se estendem às mucosas da boca, nariz ou genitais.

Diagnóstico Tratamento

          O diagnóstico é pela observação directa microscópica dos parasitas em amostras de linfa, sanguíneas ou de biópsias de baço, após cultura ou por detecção do seu DNA ou através de testes imunológicos, como a Reação de Montenegro.

          O tratamento é feito por administração de compostos de antimónio, pentamidina, marbofloxacino anfotericina ou miltefosina. A prevenção se faz por redes ou repelentes de insectos, pela construção de moradias humanas a distância superior a 500 metros da mata silvestre e pela erradicação dos Phlebotomus/Lutzomyia.

          Entre as moléculas mais utilizadas no tratamento da leishmaniose canina estão os antimoniais e o alopurinol.

Vacina terapêutica para a leishmaniose

          Uma vacina está sendo testada nos municípios de Caratinga e Varzelândia, em Minas Gerais - Brasil, e também na Colômbia e no Equador, sob a coordenação da OMS. Os testes estão em fase final e, até agora, referem-se bons resultados quanto à vacina preventiva.

      A vacina terapêutica para leishmaniose, desenvolvida pelo Prof. Wilson Mayrink, pesquisador do Departamento de Parasitologia da UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais), recebeu o registro do Ministério da Saúde e agora pode ser comercializada no Brasil.

No cão ainda não existe uma vacina comercializada na Europa. Atualmente a forma mais eficaz de prevenção passa pela utilização de produtos especiais com efeito de repelência sobre os flebótomos. Estão comercializados vários produtos à base de piretróides sintéticos. O produto que tem demonstrado mais eficácia e que é mais recomendado e referenciado é a coleira impregnada com deltametrina. Recentemente (Maio de 2007), as autoridades sanitárias do Município de Campo Grande Mato Grosso do Sul, no Brasil, adquiriram vários milhares destas coleiras para fazer frente à leishmaniose canina.

          No início do século XX, o médico paraense de Belém do Pará, Gaspar Viana, iniciou estudos sobre a leishmaniose.

Áreas endêmicas no Brasil

          No Brasil, o maior número de casos são registrados nas regiões Norte e Nordeste, onde a precariedade das condições sanitárias favorecem a propagação da doença. Mas o aumento do número de registros na Região Sudeste mostram que todo o país corre risco de epidemias de Leishmaniose. O interior paulista tem assistido a um crescimento grande do número de casos. Em 1999, Araçatuba enfrentou uma epidemia. Birigui e Andradina também registraram alto número de casos da doença. Em 2003, Bauru passou a registrar a doença de forma endêmica. Em todas essas cidades ocorreram óbitos, e há o risco da doença chegar a grandes centros urbanos paulistas de forma endêmica, como Campinas, Sorocaba, Santos e São Paulo.

          Em Campo Grande, capital sul-matogrossense, a incidência da doença também é alta, principalmente em cães que são frequentemente recolhidos pelo poder público e submetidos a eutanásia. Tal atitude tenta conter a doença na cidade, mas nada é feito quanto ao combate efetivo do mosquito transmissor.

          Segundo dados da Secretaria Municipal de Saúde de Corumbá,município que fica a 5h da capital do estado(MS, aprovados pelo Ministério da Saúde, o número de cães positivos para Leishmaniose visceral, nos Bairros de Corumbá em 2006 era 52,43%. Em 2004, era 41,63% demonstrando um crescimento significativo.

          A leishmaniose é considerada pela DNDi como uma doença "extremamente negligenciada", assim como a doença do sono e a de doença de Chagas. Isto porque, em razão da prevalência em regiões de extrema pobreza, não há interesse por parte da indústria farmacêutica em desenvolver novos medicamentos para essas doenças.

Leishmaniose Visceral Canina

Diagnóstico sorológico de calazar
canino.

          A leishmaniose visceral é uma doença grave de curso lento, de difícil diagnóstico e de fácil transmissão, tanto para os cães quanto para os humanos. É causada pelo protozoário Leishmania, transmitido pela picada de flebótomos (insetos)infectados. O cão é considerado o principal reservatório da doença no meio urbano, mas não o único, já que animais silvestres e mesmo o homem podem atuar como reservatórios.

          Os sintomas no cão são bastante variáveis, sendo comum o aparecimento de lesões de pele acompanhadas de descamações e, eventualmente, úlceras, perda de peso, lesões oculares, atrofia muscular e , em alguns caso, o crescimento exagerado das unhas. Em um estágio mais avançado, há o comprometimento do fígado, baço e rins, podendo levar o animal à morte. Devido à variedade e à falta de sintomas específicos, o Médico Veterinário é o único profissional habilitado a fazer um diagnóstico preciso da doença. É importante ressaltar que há um grande número de animais infectados que não apresentam sintomas clínicos (assintomáticos).

Palpação linfonodo.

           Mesmo sendo considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) uma das seis maiores epidemias de origem parasitária do mundo, focos de leishmaniose visceral canina continuam-se expandindo. Na América Latina, a doença já foi encontrada em pelo menos 12 países, sendo que 90% dos casos ocorrem no Brasil, especialmente na região Nordeste, que possui o maior número de notificações: 1.634 casos registrados em 2007.

          O Ministério da Saúde do Brasil gerencia o Programa de Controle da Leishmaniose Visceral Canina, visando, entre outras ações, o diagnóstico sorológico dos cães positivos para Calazar e sua posterior eutanásia.

           Atualmente são utilizados dois métodos diagnósticos sorológicos, a Imunofluorescência Indireta (RIFI) e o Ensaio Imunoenzimático, também conhecido como Teste ELISA. Ambos se baseiam na busca de anticorpos anti-Leishmania em soro de cães. O Ministério recomenda a triagem com o método ELISA e a confirmação com a RIFI a um título de 1:40. São aceitos os resultados executados com kits diagnósticos fabricados pela Fundação OswaldoCruz/Biomanguinhos, distribuidor oficial do Ministério.

           Nas áreas endêmicas, os fiscais visitam as residências para realizar a coleta de sangue dos animais. Após o exame, os proprietários precisam aguardar cerca de 60 dias pelo resultado do teste para saber se o animal está infectado e se terá que ser sacrificado, já que com a portaria interministerial nº 1426 editada em julho de 2008, é proibido o tratamento da doença com produtos de uso humano.

          Os testes sorológicos têm a vantagem de serem mais rápidos e baratos, porém, existe a possibilidade de resultarem em falso-positivos. Neste caso, a Secretaria de Vigilância em Saúde recomenda a solicitação de uma nova amostra em 30 dias para a confirmação, caso os títulos apresentem diluição igual a 1:40. Em laboratórios particulares é possível solicitar uma RIFI e ELISA e o animal também pode ser submetido ao exame parasitológico com a punção do linfonodo ou medula óssea para detectar a presença do protozoário.

          Já existe no mercado há 5 anos uma vacina contra a Leishmaniose Visceral Canina, a Leishmune, do laboratório Fort Dodge Saúde Animal, registrada no Ministrério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA) desde 2003. Além desta vacina, existe uma outra do laboratório Hertape, em que, após vacinação, o animal continua negativo no exame de RIFI, diferente da vacina Fort Dodge. A vacina confere proteção superior a 92% e já protegeu mais de 70.000 cães vacinados em todo o Brasil. É importante ressaltar que os animais vacinados apresentam resultados negativos nos kits ELISA atualmente licenciados pelo MAPA (Kit Biogene e Kit Bio-Manguinhos).

          O programa vacinal deve ser associado à outras medidas de controle, como combate ao inseto vetor (flebótomo), com a aplicação de inseticida no ambiente, o uso de produtos repelentes no cão, a educação da população quanto à posse responsável, controle de natalidade canina e o emprego de medidas de saneamento básico.

Fonte:
Wikipédia, a enciclopédia livre.

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